L'ANESTHESIE

 

Historique :

 

L’anesthésie naît au cours de l’Antiquité avec le désir de soulager la douleur. Elle correspond alors à l’utilisation de plantes telle que la feuille de coca ou le pavot. A ce jour, nous pouvons dater les premières utilisations de ces plantes avec la civilisation Sumérienne en 3500 avant J-C. Ils avaient alors connaissance des propriétés de l’opium, sédatif (qui endort le patient) et analgésique (qui lutte contre la douleur). L’opium, composé à 16% de morphine, ne servait pas seulement à la médecine mais était également utilisé comme drogue pour ses effets somnifères.

Des millénaires plus tard, au Moyen Age, certains moines anesthésiaient à travers une éponge placée sur la figure, éponge contenant de l’opium, du musc, du lierre et de la mandragore. Ces éponges prendront le nom plus tard d’ « éponges soporifiques ».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cette technique évolue peu au cours des siècles suivants et il faut attendre le XVIème siècle pour connaître le début de l’histoire moderne de l’anesthésie. En 1520, Paracelse (1494 - 1541) un médecin suisse analyse les propriétés de l'opium et concocte une préparation qui sera très utilisée et qui l'est encore un peu de nos jours : le laudanum. En 1774, Joseph Priestley réussi à synthétiser le protoxyde d’azote, plus connu sous le nom de « gaz hilarant ». Les propriétés sédatives de l’éther sont découvertes trente cinq ans plus tard, en 1809, par un préparateur en pharmacie : Michael Faraday. En 1840 a lieu la première anesthésie chirurgicale sous éther avec Horace Wells et William Green Morton.  

Entre la fin du XVIIIème siècle et aujourd’hui, de nombreuses découvertes auront lieu, chacune meilleure que la précédente. La dernière étant celle de l’Eltanolone, en 1980, alternative au propofol synthétisé 10 ans plus tôt mais ne le remplaçant pas définitivement.

 

De nos jours,  les anesthésiants les plus utilisés lors d’anesthésies locales sont la Lidocaïne, la Mépivacaïne et le Propofol. Lors d’anesthésies générales, le protoxyde d’azote est encore utilisé sous forme de gaz,  même si cette technique est vieille de plus de 150 ans.

 

 

 

 

En quoi consiste l'anesthésie?

 

       

 

 

 

 

      Le mot “anesthésie” a pour étymologie  grecque “αισθησις” qui signifie “l’absence de faculté à percevoir les sensations” (Passion Santé). Cette technique est utilisée lors d’interventions chirurgicales qui, sans celle-ci, seraient trop douloureuses pour être vécues.

  Il en existe trois types :

• L’anesthésie locale : elle permet la perte de sensibilité (donc de douleur) sur une zone très restreinte du corps. Les médicaments utilisés sont les mêmes que pour l’anesthésie locorégionale, ils sont qualifiés d’anesthésiques locaux. Ces derniers bloquent le message douloureux au niveau des cellules, il ne sera pas envoyé au cerveau et donc non ressenti. Elle est souvent utilisée par les dentistes pour l’extraction des dents de sagesse par exemple.

• L’anesthésie locorégionale : elle correspond à l’anesthésie d’une partie du corps, toute une région est insensibilisée (les jambes, les bras..). Le médecin-anesthésiste injecte les anesthésiques locaux  à proximité de la racine d’un nerf ou d’un groupe de nerfs. A la différence de l’anesthésie générale, le patient n’est pas endormi, sa convalescence est plus rapide et facile. Il en existe deux types :

      - Les anesthésies locorégionales axiales (rachianesthésies et anesthésies péridurales), qui se focalisent sur le bas du corps. Le produit    anesthésique est déposé à travers une piqûre (la péridurale) au niveau du dos, à proximité de la moelle (dans le liquide  céphalorachidien      = rachianesthésie).

      - Les anesthésies locorégionales périphériques, agissant sur un membre ou une partie de membre. Les nerfs à insensibiliser sont    repérés grâce à un stimulateur nerveux.

• L’anesthésie générale : elle correspond à l'endormissement complet du patient pour une durée définie en fonction du temps de déroulement de l'opération. Elle permet le contrôle de la douleur (grâce aux anesthésiants analgésiques ou morphiniques), de l’état de stress, de la relaxation musculaire (grâce aux anesthésiants curares) et de l’immobilité du patient à travers son inconscience (grâce aux anesthésiants hypnotiques).  Lors de cette intervention, les médicaments sont envoyés par perfusion, les paramètres vitaux sont sous constante surveillance (la respiration, le rythme cardiaque, la pression artérielle, l’état d’hydratation du patient, sa température, le tonus musculaire, le fonctionnement des reins, du cerveau). Elle est utilisée pour les actes chirurgicaux longs et douloureux, pour les interventions en profondeur impossibles à réaliser chez une personne consciente. Elle est utilisable pour tout le monde mais présente néanmoins des risques que nous énumérerons plus tard.

 

 

Les anesthésiants:

 

     Lors d’une anesthésie, il existe jusqu’à trois substances injectables dans le corps du patient : les analgésiques, les hypnotiques et les        curares.            

  Chaque substance possède une fonction:

 

• Les analgésiques : ces préparations médicales permettent d’éliminer la douleur et de rendre une zone insensible (dans le cas d’une anesthésie locorégionale). L’analgésique le plus utilisé est la morphine, de formule brut C17H19NO3. Elle est une alcaloïde de l'opium (soit une molécule à bases azotées d'origine végétale). Elle est fabriquée à partir du pavot et agit sur le système nerveux central par saturation des récepteurs.

 

 

 

 

 

 

 

                 

                 

 

               Vue en 3D d'une molécule de morphine         Formule topologique de la molécule de morphine              Schéma de la molécule de

 

 

• Les hypnotiques : ces substances permettent l’endormissement du patient lors d’une anesthésie, elles jouent le rôle de somnifères. Il en existe plusieurs sortes : les barbituriques (de moins en moins utilisés car toxiques), les benzodiazépines (très utilisés, que nous avons présentés précédemment), les antihistaminiques et certaines substances issues de plantes.

• Les curares : ce sont des substances issues de lianes d’Amazonie pouvant provoquer une paralysie totale de tous les muscles de l’organisme et donc un arrêt respiratoire. Ce produit n’est donc pas utilisé à chaque intervention car demande encore plus de précautions et d’attention. Il a pour formule brut C36H38N2O6 et pour masse molaire 594 g/mol. Les curares empêchent la contraction du muscle en évitant le passage du message nerveux entre le nerf et le muscle au niveau de la plaque motrice.

 

 

 

 

 

                              

                         

 

 

                           

                            Formule topologique d'une molécule de curare

 

                                                                                                                                 

                                                                                                                                                      Schéma d'une jonction neuromusculaire

                                                                                                                                                       Légende : 1: axone (ou fibre nerveuse)

                                                                                                                                                                         2: jonction neuromusculaire                                                                                                                                                                                                3: fibre musculaire

 

Comment agissent-ils?

 

Nous allons expliquer ici, de façon synthétique, comment agissent ces médicaments pour remplir leur fonction.

Pour cela, il faut d’abord rappeler ce qu’est le système nerveux ainsi que son fonctionnement, car l’anesthésie est en tout point liée à la neurologie.

 

I - Le système nerveux :

 

 Dans notre corps, les informations sont distribuées via un complexe réseau de neurones, débutant du cerveau, continuant le long de la moelle épinière et se terminant au niveau des nerfs.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schéma de l’organisation du système nerveux dans le corps humain

 

Le système nerveux est divisible en deux parties : le système nerveux central (SNC) qui comprend le cerveau, le cervelet, le tronc cérébral et la moelle épinière. Le système nerveux périphérique, comprenant les nerfs sensitifs et les moteurs issus de la moelle épinière et du tronc cérébral.

 

Il existe deux types de nerfs : les nerfs sensitifs qui transmettent les messages nerveux provenant des organes jusqu’au centre nerveux et les nerfs moteurs qui relient un centre nerveux à un muscle.

 

Lors de la perception d’un signal (chaleur, douleur etc), des récepteurs, situés à l’extrémité des nerfs sensitifs, enregistrent les informations et les envoient au cerveau sous forme de signaux électriques voyageant de neurones en neurones. Le cerveau traite alors l’information et, si besoin est, commande un mouvement qui sera envoyé de la même façon, mais dans le sens inverse, à l’endroit de la perception du signal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schéma récapitulatif du circuit parcouru par l’information après stimulation.

 

    Le système nerveux est composé de cellules : les neurones.

Les neurones sont constitués d’un axone enroulé d’une gaine de myéline, de dendrites et d’un noyau.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schéma d’un neurone du corps humain et de ses différentes parties.

 

    Il existe trois types de neurones :

• les neurones moteurs, des nerfs moteurs

• les neurones sensitifs, des nerfs sensitifs

• les neurones d’associations, ou interneurones, permettant la liaison entre les deux types précédents

   

     La transmission du signal électrique entre deux neurones se réalise sous forme chimique au niveau de leur jonction, appelée synapses. Lors de ce transfert, l’extrémité de l’axone du neurone (le neurone pré-synaptique) libère des neurotransmetteurs qui se logent dans des réceptacles spécifiques de l’autre neurone (le neurone post-synaptique) appelés récepteurs, positionnés au niveau des dendrites. Le déplacement de ces neurotransmetteurs provoque un signal électrique qui sera transféré de la même façon au neurone suivant et ainsi de suite.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schéma de la transmission de l’information à l’échelle des neurones.

 

    Il existe deux types de neurotransmetteurs :

• les neurotransmetteurs excitateurs, destinés à maintenir le neurone en activité

• les neurotransmetteurs inhibiteurs, destinés à bloquer quelconque activité du neurone post-synaptique

 

Ainsi, lors d’un passage d’une synapse, l’information est « dirigée » vers le bon réseau de neurones, les neurotransmetteurs inhibiteurs bloquant l’accès aux réseaux non ciblés.

 

II - Les hypnotiques :

 

  Il existe dans notre cerveau une partie appelée l’hypothalamus, qui est constituée de deux zones : l’hypothalamus antérieur et l’hypothalamus postérieur. Cette région est impliqué dans la régulation de grandes fonctions comme la faim, la soif, le sommeil ou la température corporelle.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schéma positionnant l’hypothalamus dans le cerveau et expliquant sa composition.

 

 

     De célèbres neurologistes sont arrivés à la conclusion que l’hypothalamus postérieur est le « centre d’éveil » et l’hypothalamus antérieur le « centre de sommeil ».

     Les médicaments hypnotiques agissent au niveau des neurones du centre de l’éveil : leurs composants se placent sur les récepteurs des neurones, au niveau des synapses, et jouent le rôle de neurotransmetteurs inhibiteurs. Les neurones, à la suite de ce message d’inhibition, bloquent toute activité, ne reçoivent plus d’informations extérieures et bloquent les signaux électriques pouvant être émis.  On tombe alors dans un état de sommeil.

 

III - Les analgésiques :

   

     Comme nous l’avons dit précédemment, les analgésiques empêchent la perception de douleur chez le patient.

Pour comprendre comment ils agissent, arrêtons-nous sur la transmission de la douleur dans le corps humain.

La douleur se transmet sur le même mode que toute transmission nerveuse, à deux différences près :

• Le centre nerveux est celui de la moelle épinière

• La réponse à la douleur est immédiate et systématique, elle est indépendante du cerveau et est considérée comme réflexe

 

      Cet aller-retour de la sensation de douleur est appelé « l’arc réflexe ».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schéma présentant l’arc réflexe.

 

    La douleur est ressentie grâce à une molécule appelée substance P émise par les neurones stimulés au niveau de la moelle épinière et du cerveau. C’est elle qui informe le cerveau d’un danger, la perception de la douleur se fera à ce moment-là.

 

     La molécule d’analgésique injectée agit comme un neurotransmetteur inhibiteur au niveau des neurones de la zone touchée par la douleur. Elle se positionne sur les récepteurs du neurone post-synaptique et bloque ainsi la production de la substance P.

L’arc réflexe est arrêté, la douleur non ressentie.

 

     Cela est résumé dans le schéma suivant :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schéma présentant le trajet de la douleur et son inhibition grâce aux analgésiques.​

 

 

 IV - Les curares :

 

    Ces médicaments sont les derniers des trois anesthésiants, ils sont indispensables. Ils permettent la détente des muscles qui, si contractés, rendent toute opération impossible.

 

    Il est important de préciser que les curares n’agissent que sur les muscles squelettiques striés ou muscles somatiques. Ce sont des muscles rattachés au squelette et qui, lorsqu’ils se contractent, permettent le mouvement du corps. Les biceps et triceps en font par exemple partis.

 

    La contraction d’un muscle est un phénomène complexe. En bref, un muscle se contracte lorsque les neurones qui le commandent émettent des neurotransmetteurs particuliers : les acétylcholines. En effet, le neurone présynaptique relâche ces neurotransmetteurs excitateurs qui, après avoir traversé l’espace synaptique, se logent dans les récepteurs de la membrane externe de la cellule musculaire. Le muscle se contracte alors.

 

    Les molécules de curares se posent sur ces récepteurs et les obstruent, l’acétylcholine ne peut plus s’y fixer, le muscle ne peut donc plus se contracter.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schéma présentant l’utilisation de l’acétylcholine et des curares.

 

                               

Comment se déroule une opération sous anesthésie générale?

 

La consultation pré-anesthésique :

 

Celle-ci est obligatoire depuis 1994. Elle doit avoir lieu au maximum 48 heures avant l’opération. Son objectif est de prendre connaissance de l’état clinique du patient, de ses antécédents médicaux, d’éventuelles allergies et traitements (certains médicaments ne devant doivent pas être pris avant une anesthésie). Il peut lui être demandé s’il fume (le tabagisme pouvant provoquer des complications), s’il a des problèmes de saignements, si sa famille a des antécédents médicaux et s’il a déjà vécu des complications après d’éventuelles opérations chirurgicales.

 

La consultation préopératoire :

 

Elle a lieu juste avant l’intervention et permet de vérifier que rien n’a changé depuis la consultation pré-anesthésique.

Un comprimé est donné au patient une heure avant l’intervention pour le détendre et faciliter son endormissement.

Le patient doit être à jeun depuis au moins six heures avant l’opération, cela pour éviter les régurgitations de liquide gastrique vers les poumons lors de l’opération, ce qui  entrainerait une contraction des bronches et donc un risque d’asphyxie.

 

Le déroulement en salle d’opération :

 

Avant l’arrivée du patient, la salle et les appareils médicaux sont soigneusement stérilisés et vérifiés.

L’anesthésiste injecte les trois anesthésiants par injection intraveineuse et installe un tube dans la trachée par la bouche ou le nez afin que le patient respire facilement. Sont envoyés dans ce tube de l’oxygène et un agent d’inhalation pour que le patient reste inconscient pendant toute l’opération.

L’anesthésiste reste présent tout au long de l’opération afin de veiller sur le dosage des médicaments injectés, sur l’inconscience du patient, sur ses signes vitaux et sur le fait qu’il ne ressente pas la douleur.

 

Le réveil post-opératoire :

 

A la fin de l’intervention, l’anesthésiste injecte des médicaments qui neutralisent les effets de paralysie dus aux curares. Il cesse d’administrer les produits hypnotiques afin que le patient sorte peu à peu de son inconscience. Après avoir retiré l’appareil de ventilation et le tube endotrachéal, le patient est emmené dans la salle de réveil où il se réveille progressivement. Une fois sorti de son inconscience est jugé stable, le patient est reconduit dans sa chambre.

A la sortie de l’hôpital, le patient doit être accompagné pendant le jour et la nuit suivante par un adulte responsable chargé de le surveiller. Au cour des 24 heures suivantes, il lui est interdit de conduire un véhicule, de consommer de l’alcool ou de réaliser des efforts physiques importants.  Il doit  aussi faire attention à bien prendre les médicaments prescrits.